주민등록번호

- ( □남 □여 )

집전화번호 :

핸드폰번호 :

성 명

아버지성명

출생시 체중

kg

어머니성명

주 소

도,시,군 시,군,구 읍,면,동 리 번지 APT 동 호

접종대상자에 대한 확인 사항

보호자 확인 ∨

오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.( )

□ 예 □ 아니오

약이나 음식물로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인적이 있습니까?

□ 예 □ 아니오

과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어

주십시오

□ 예 □ 아니오

선천성 기형, 천식, 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

(병명: )

□ 예 □ 아니오

경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(갈레 -바레 증후군 포함)이 있습니까?

□ 예 □ 아니오

암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

(병명: )

□ 예 □ 아니오

최근 3개월이내이 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?

□ 예 □ 아니오

최근 1년 동안 수혈을 받거나 면역글로블린을

최근 1개월이내에 예방접종을 한일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오

(접종명 : )

□ 예 □ 아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 접종하겠습니다.

접종일정이나 누락된 접종을 안내하고 예방접종증명서를 발급하기 위하여 전국 보건소나 타 의료기관과

예방접종기록을 공유하는 것에 동의합니다.

  보호자 성명(서명) : 아기(어린이)와의 관계 :

보호자 주민등록번호 :  

의사 예진 결과 (의사 기록란)

체온: ◦C

이상반응설명 여부

□ 예 □ 아니오

문진결과:

이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

예 방 접 종 백 신

접종방법 및 용량

접 종 기 관

백신 종류 :

제조 회사 :

제품 번호 :

접종 부위 :

접종 방법 :

접종량 : ml 도스

접종년월일 : 200 . .

접종기관명 : 충주시 보건소

접종자 이름 :

예방접종기록의 정보는 감염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집되며, 수집된 정보는 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관간에 공유됩니다.(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제 23조)

※공유정보로는 피접종자 인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등), 보호자의 인적사항, 예방접종내역(접종명, 접종차수, 접종일, 접종백신, 접종방법 및 부위 등)이며, 고공기관의 개인정보보호에 관한 법률(법률 제05715)에 의거하여 철저히 보안 관리되고 있습니다.

예 방 접 종

국 소 증 상

전 신 증 상

비시지

국소궤양, 국한성 화농성림프절염(1.1~0.5%)

전신결핵(3/1억명)

부분결핵(3/1억명)

디프테리아

국소종창

과민성 쇽

파 상 풍

국소통증, 압통, 종창, 홍반

발열(0.5~7%),림프절염,두통,과민성 쇽

백 일 해

국소종창, 발적, 통증

발열, 보챔, 식욕부진, 일시적저긴장성, 경련, 과민성 쇽, 뇌증

폴 리 오

마비(1/870만접종)

B 형 간 염

국소종창, 통증, 경결

발열, 권태감, 구토, 관절통, 발진

홍 역

발열(5-16%), 일시적 발진(5%)

신경계부작용(뇌염, 뇌증 1/100만접종)

풍 진

미열, 발진, 림프절 종창, 관절통(3%) 매우 드물게 관절염

일 본 뇌 염

국소통증

두통, 권태, 발열, 복통(1%)뇌증(1/100만명)

인플루엔자

국소발적,통증, 소양감

발열, 두통, 관절통. 드물게 쇽

수 두

국소통증, 압통

발열, 수포성 발진, 대상포진

장 티 프 스

국소홍반, 압통

발열, 권태감

폐 구 균

국소발적, 종창, 통증

발열(2~3%)

b형 헤모필루스

인플루엔자

국소 통증

발열, 드물게 고열, 관절통

발진, 쇽