조은톡톡>알림마당>알림게시판
  • [] 영유아예방 접종 사전 예진표

    이 게시글을 알리기 tweet

  • 글쓴이 : 조은충주
  • 13.11.14 08:55:08
  • 조회: 1697

예방접종 사전 예진표 (보호자가 기록해 주세요)

주민등록번호

- ( □남 □여 )

집전화번호 :

핸드폰번호 :

 

성 명

 

 

아버지성명

 

출생시 체중

kg

어머니성명

 

주 소

도,시,군 시,군,구 읍,면,동 리 번지 APT 동 호

접종대상자에 대한 확인 사항

보호자 확인 ∨

오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오.( )

□ 예 □ 아니오

약이나 음식물로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인적이 있습니까?

□ 예 □ 아니오

과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어

주십시오

□ 예 □ 아니오

선천성 기형, 천식, 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

(병명: )

□ 예 □ 아니오

경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(갈레 -바레 증후군 포함)이 있습니까?

□ 예 □ 아니오

암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오.

(병명: )

□ 예 □ 아니오

최근 3개월이내이 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?

□ 예 □ 아니오

최근 1년 동안 수혈을 받거나 면역글로블린을

 

최근 1개월이내에 예방접종을 한일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오

(접종명 : )

□ 예 □ 아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 접종하겠습니다.

접종일정이나 누락된 접종을 안내하고 예방접종증명서를 발급하기 위하여 전국 보건소나 타 의료기관과

예방접종기록을 공유하는 것에 동의합니다.

  보호자 성명(서명) : 아기(어린이)와의 관계 :

보호자 주민등록번호 :  

의사 예진 결과 (의사 기록란)

체온: ◦C

이상반응설명 여부

□ 예 □ 아니오

문진결과:

이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

예 방 접 종 백 신

접종방법 및 용량

접 종 기 관

백신 종류 :

제조 회사 :

제품 번호 :

접종 부위 :

접종 방법 :

접종량 : ml 도스

접종년월일 : 200 . .

접종기관명 : 충주시 보건소

접종자 이름 :

예방접종기록의 정보는 감염병 예방차원에서 국민의 건강보호를 위해 수집되며, 수집된 정보는 피접종자의 누락접종과 중복접종을 방지하고 예방접종증명서 발급을 위해 접종기관간에 공유됩니다.(감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제28조 및 같은 법 시행규칙 제 23조)

※공유정보로는 피접종자 인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등), 보호자의 인적사항, 예방접종내역(접종명, 접종차수, 접종일, 접종백신, 접종방법 및 부위 등)이며, 고공기관의 개인정보보호에 관한 법률(법률 제05715)에 의거하여 철저히 보안 관리되고 있습니다.

예방접종후의 이상반응

예 방 접 종

국 소 증 상

전 신 증 상

비시지

국소궤양, 국한성 화농성림프절염(1.1~0.5%)

전신결핵(3/1억명)

부분결핵(3/1억명)

디프테리아

국소종창

과민성 쇽

파 상 풍

국소통증, 압통, 종창, 홍반

발열(0.5~7%),림프절염,두통,과민성 쇽

백 일 해

국소종창, 발적, 통증

발열, 보챔, 식욕부진, 일시적저긴장성, 경련, 과민성 쇽, 뇌증

폴 리 오

 

마비(1/870만접종)

B 형 간 염

국소종창, 통증, 경결

발열, 권태감, 구토, 관절통, 발진

홍 역

 

발열(5-16%), 일시적 발진(5%)

신경계부작용(뇌염, 뇌증 1/100만접종)

풍 진

 

미열, 발진, 림프절 종창, 관절통(3%) 매우 드물게 관절염

일 본 뇌 염

국소통증

두통, 권태, 발열, 복통(1%)뇌증(1/100만명)

인플루엔자

국소발적,통증, 소양감

발열, 두통, 관절통. 드물게 쇽

수 두

국소통증, 압통

발열, 수포성 발진, 대상포진

장 티 프 스

국소홍반, 압통

발열, 권태감

폐 구 균

국소발적, 종창, 통증

발열(2~3%)

b형 헤모필루스

인플루엔자

국소 통증

발열, 드물게 고열, 관절통

발진, 쇽

 

예방접종을 받을 아기 또는 보호자가 예방접종 전후에 주의하여야할 사항은 다음과 같습니다.

1) 접종전의 주의사항

가. 어린이의 건강 상태를 가장 잘 알고 있는 사람이 데리고 온다.

나. 집에서 체온을 측정하고 온다

다. 모자보건수첩을 지참한다.

라. 접종 전날 목욕을 시키고 청결한 의복을 입히고 데리고 온다.

마. 예방접종을 하지 않을 어린이는 데리고 오지 않는다.

 

2) 접종후의 주의사항

가. 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러 관찰한다.

나. 귀가 후 적어도 3시간이상 주의깊게 관찰한다.

다. 접종 당일과 다음날은 과격한 운동을 삼간다.

라. 접종 당일은 목욕을 시키지 않는다.

마. 접종 부위는 청결하게 한다.

바. 접종 후 최소 3일간은 특별한 관심을 가지고 관찰하며, 고열,경련이 있을 때에는 곧 의사의 진찰을 받도록 한다

사. 아기는 반드시 바로 눕혀 재운다.

아. 모자보건수첩은 반드시 지참한 다.

 

 

 

  • 이글은 실명인증이 완료된 회원이 작성한 글입니다.
목록 tweet facebook
  • 등록된 댓글이 없습니다.
글쓴이
로그인  
영유아예방 접종 사전 예진표 - 충주지역생활정보
번호 글제목 글쓴이 조회수 등록일
1280
조은충주
1645 13.12.04
1279
조은충주
1798 13.12.04
1278
조은충주
1815 13.12.03
1277
조은충주
1765 13.11.29
1276
조은충주
1631 13.11.29
1275
조은충주
1715 13.11.28
1274
조은충주
1935 13.11.28
1273
조은충주
1836 13.11.27
1272
조은충주
1557 13.11.26
1271
조은충주
1584 13.11.26
1270
조은충주
1756 13.11.22
1269
조은충주
1646 13.11.21
1268
조은충주
1680 13.11.21
1267
조은충주
1638 13.11.20
1266
조은충주
1658 13.11.19
1265
조은충주
1693 13.11.19
1264
조은충주
1864 13.11.15
1263
조은충주
1694 13.11.14
1262
조은충주
1807 13.11.14
->
조은충주
1697 13.11.14


충주시 함께하는 합창단 제6회 정기연주회461회
2019년 충주시 육아종합지원센터와 함께하는 힐링토크쇼336회
탄금호 걷기축제 "달밤 피크닉"312회
창작 오페라 : 중원의 우륵"299회
충주사과오픈 전국배드민턴대회281회
어린이 오페라 “엄마는 밤의 여왕” 268회
팝페라콘서트162회
원첼오케스트라 첼로와 함께 하는 겨울 음악여행112회
실버 한마음 잔치97회
KBS 국악관현악단 송년음악회95회
실버 한마음 잔치0건
원첼오케스트라 첼로와 함께 하는 겨울 음악여행0건
KBS 국악관현악단 송년음악회0건
어린이 오페라 “엄마는 밤의 여왕” 0건
팝페라콘서트0건
충주사과오픈 전국배드민턴대회0건
탄금호 걷기축제 "달밤 피크닉"0건
창작 오페라 : 중원의 우륵"0건
2019년 충주시 육아종합지원센터와 함께하는 힐링토크쇼0건
충주시 함께하는 합창단 제6회 정기연주회0건
실버 한마음 잔치0점
원첼오케스트라 첼로와 함께 하는 겨울 음악여행0점
KBS 국악관현악단 송년음악회0점
어린이 오페라 “엄마는 밤의 여왕” 0점
팝페라콘서트0점
충주사과오픈 전국배드민턴대회0점
탄금호 걷기축제 "달밤 피크닉"0점
창작 오페라 : 중원의 우륵"0점
2019년 충주시 육아종합지원센터와 함께하는 힐링토크쇼0점
충주시 함께하는 합창단 제6회 정기연주회0점